いびき・睡眠時無呼吸症候群

1.睡眠時無呼吸症候群とは

睡眠時無呼吸症候群とは眠っている間に呼吸が止まってしまう病気です。

医学的には10秒以上の気流停止を無呼吸とし、この無呼吸が一晩の睡眠(7時間の睡眠時間)に30回以上、もしくは1時間当たり5回以上あれば睡眠時無呼吸として定義されています。(ただし睡眠時無呼吸症候群の診断を得るためにはは必ず睡眠時無呼吸症候群の診察を行っている医師の診察を受けてください。)

睡眠時無呼吸症候群の日本国内での患者数は一説では300万人以上(糖尿病患者数に匹敵する数)いると言われている一方、実際に治療を受けている方は50万人にも満たない現状です。

睡眠時無呼吸が生じる原因は大きく分けて2通りあります。

1つ目は、空気の通り道である上気道が物理的に狭くなり呼吸が止まってしまう閉塞性睡眠時無呼吸タイプ(OSA)で、睡眠時無呼吸症候群のほとんどの方がこのタイプです。

2つ目は、呼吸中枢の異常による中枢性睡眠時無呼吸タイプ(CSA)です。

 

睡眠時無呼吸症は十分睡眠時間を取っているのにきちんと寝られないため、日中に強い眠気を生じ仕事や勉強のパフォーマンスを大きく妨げます。


2.いびきの発生メカニズム

”いびき”の主たる原因は空気の通り道である上気道が何らかの原因で狭くなるためです。狭い空間を空気が通過しようとすると抵抗が大きくなり、その部位の粘膜が振動して生じた音が”いびき”です。

よって”いびき”をかいている瞬間は不十分かもしれないけれど呼吸はできている状態です。

 

しかし”いびき”をよくかく方の中には”いびき”と”いびき”の間に著明な睡眠時無呼吸を起こしている方が少なくありません。

このような方の動作パターンは以下の通りです。

  1. 完全に上気道が閉塞して睡眠時無呼吸が始まります。
  2. そのまま睡眠時無呼吸の状態が持続すると無意識に苦しくなり”強い食いしばり”を生じます。
  3. さらに睡眠時無呼吸の状態が持続するともっと苦しくなって”いびき”を生じさせながら無理やり呼吸を再開します。

このように”いびき”、”睡眠時無呼吸”、”歯ぎしり”という3つの現象はとても密接に関わっており、我々歯科医院が大いに活躍していく場面です。

3.睡眠時無呼吸症の治療法

①外科的手術

喉には”アデノイド”や”口蓋扁桃”といったリンパ組織があります。このリンパ組織が肥大することによって上気道を閉塞させてしまうことがあります。

これらのリンパ組織は小児期に肥大していても大人になると自然に縮んでくる場合とそうで無い場合があります。

このリンパ組織の肥大が原因で睡眠時無呼吸が生じる場合、外科手術によって摘出する場合があります。

②CPAP

経鼻的持続陽圧呼吸療法の略語でCPAP(シーパップ)と一般的に呼ばれている治療で、睡眠時無呼吸症の治療では最も普及している方法です。

CPAPとは睡眠中の無呼吸を防ぐため気道に強制的に空気を送り込むことにより気道を開かせるものです。

専用の装置からチューブで送られた空気は鼻に装着したマスクから気道へ空気が送り込まれます。

 

CPAP療法の利点として手術など苦痛を伴う処置が無く、上気道の閉塞についてある程度確実に通気出来る特徴があります。

 

欠点として、鼻づまりがあると全く役に立たない、鼻マスクの違和感が強く長続きできずにドロップアウトされる方がかなり生じることです。

③マウスピース

睡眠時無呼吸やいびきに対してマウスピースも有効な場合があります。

外科手術やCPAP療法については睡眠時無呼吸症の治療を行っている呼吸器内科や耳鼻咽喉科などの医科医療機関で行われますが、マウスピース療法については歯科医療機関で実施します。

 

CPAP療法と比較してマウスピース療法は上気道の閉塞を通気させるという点で見るとその効果は弱く、重症例に対しては十分な効果が得られないことがあります。

 

CPAP療法の最大の欠点と言われているドロップアウトに関して、マウスピースの場合も個人の相性によってドロップアウトが生じることもあります。またマウスピースにはいくつかの種類があり、それによってドロップアウトが生じる頻度が変わってきます。

4.マウスピース療法について

①保険診療のマウスピース

以前から睡眠時無呼吸症の治療用のマウスピースは健康保険の制度としてあります。

このマウスピースの仕組みは上の歯に装着するマウスピースと下の歯に装着するマウスピースを、下顎を相当前に突き出した位置(相当しゃくらせた位置)で固定します。

そのことによって下顎が強制的に前方に固定され、それにつられて舌全体も前に出て上気道が開きます。

 

このマウスピースの利点として健康保険が使えるので費用が安く抑えられる点と、作るのが簡単で少しだけでも勉強した歯科医師なら製作可能な点です。

 

しかし残念ながらこのマウスピースは登場してからかなりの年数が経つのに結局、診断元の医師や睡眠時無呼吸症の方本人から信頼をほとんど得られず殆ど普及しませんでした。

 

その理由として大きな欠点があります。

  • 極端に前方の位置で無理やり下顎を固定されてしまうので苦しくて入れてられなく非常に高い確率でドロップアウトが生じます。
  • 長期間の使用で上下のかみ合わせが変わってしまい、上下の歯が合わなくなってしまいます。
  • 顎関節や顎を動かす筋肉に大きなストレスを与え続けます。

②プレオルソいびき

健康保険の睡眠時無呼吸症マウスピースが下顎を前方に強制的に固定させて気道を広げる仕組みに対して、このプレオルソいびきは舌を根元ごと挙上・前方に誘導することによって気道を広げる仕組みです。

 

元々は子供の矯正に使用しているマウスピースが、小児の矯正中にいびきが改善される現象をヒントに開発された睡眠時無呼吸症・いびき用マウスピースです。

 

このマウスピースにはこのような利点があります。

  • 保険適応のマウスピースと比較するとかなり装着感の違和感が少ないです。
  • 顎関節や顎を動かす筋肉にかかるストレスが少ないです。
  • 歯並びやかみ合わせをほとんど変化させません。
  • CPAPとの併用が可能でCPAPのドロップアウトを防ぐことが期待されます。

このマウスピースの欠点としては

  • 健康保険が使えません。
  • この治療を行える歯科医院は限られます。

③TRP(Tongue Right Positioner)

このTRP(Tongie Right Positioner)はフランスのDr. Claude Mauclaireが開発した睡眠時無呼吸症治療で用いるマウスピースです。

TRPは保険診療のマウスピースのように無理やり下顎の位置を固定してしまうものではありません。

舌に働きかけるという点では”プレオルソいびき”と同じですが、プレオルソいびきが舌を気道が広がる位置に置かざる得ないようにするのに対し、TPRは睡眠や呼吸に対して舌が良い位置・良い動きをするように舌を教育する働きがあります。

またこのTRPは他のマウスピースと異なり上下の歯の間になにも介在しません。そのことにより、かみ合わせや歯並びが変わってしまうリスクは全くありません。

TRPは舌を教育していく中で、結果として舌の機能だけでなく、呼吸機能や嚥下機能そのものを改善していきます。

また重度な睡眠時無呼吸症のケースでは、CPAPとの併用の相性が良く、CPAPで不快な高い陽圧値の設定を下げることができます。

 

TRPの利点としては

  • 舌を教育することで、根本的に呼吸機能を改善できます。
  • 上下の歯の間に何も介在しないので、かみ合わせや歯並びを一切変えることがありません。
  • CPAP併用との相性が良好です。
  • 呼吸機能の改善に留まらず、嚥下機能(飲み込む機能)の改善も得られます。
  • 顎関節や顎を動かす筋肉にストレスを与えません。
  • 舌の筋肉を強化することができます。

 

TRPの欠点としては

  • 健康保険が使えません。
  • この治療を行える歯科医院がごく一部しかありません。
  • 慣れないうちはやや装着に違和感を生じます。
  • パーツを途中で交換して徐々にステップアップするため治療期間が長くかかります。(おおよそ半年から1年)

5.最も現実的な歯科医院での睡眠時無呼吸症・いびき治療

①CPAPとマウスピースの比較

  • 正常な呼吸でただのいびき防止の方にはマウスピース単独の対応がよく用いられます。
  • 軽度な睡眠時無呼吸症の多くは、CPAPまで使わずともマウスピース単独で対応できるケースがあります。
  • 中等度・重度の睡眠時無呼吸症の多くはCPAP療法の適応になります。

 

②CPAPをドロップアウトしてしまった場合

当院に睡眠時無呼吸症の治療で来院される方の大半が重度の睡眠時無呼吸症の方で、CPAP療法をドロップアウトしてしまった方々です。

元来はCPAPが無いと十分な睡眠と呼吸が得られず、マウスピース単独では不十分なことが多いです。

 

しかしこんなCPAPのドロップアウトしてしまう重度の睡眠時無呼吸症にこそマウスピースは非常に有効です。

睡眠時無呼吸症の中でも最もCPAPを必要とされる重度の方にドロップアウトが多い理由として、強い上気道の閉塞を通気させるためには、かなり強い陽圧で空気を送り込む設定になっているのですが、この強い陽圧が強い違和感や息苦しさを感じてしまいドロップアウトにつながってしまいます。

 

一方マウスピースは重度の上気道の閉塞を十分に通気させるには不十分であることが多いですが、閉塞を改善させることはできます。

よってマウスピースを使いながらCPAPを行うと、ドロップアウトの大きな原因になっていた強い陽圧設定を弱めることに貢献します。(CPAPの管理については主治医の指示に従ってください)

 

睡眠時無呼吸症におけるマウスピースは、CPAP単独ではドロップアウトしてしまう方をサポートする強力なツールになります。

6.小児の睡眠時無呼吸症・いびき

小児の睡眠時無呼吸症の場合、その原因がアデノイドや口蓋扁桃などのリンパ組織によるものの場合、外科手術が一般的に行われておりますが、それ以外が原因の場合、根本的な治療法がありません。

対症療法としてCPAPが使われる時もあります。CPAPはマスクをバンドで密着させますが、そのバンドの圧力が正常な顔面の発育を抑制するる可能性があり、できれば小児にはCPAPを使いたくないところです。

 

小児の睡眠時無呼吸を引き起こす顎顔面の構造的な問題を解決できる治療法として、矯正治療があります。

それもただ歯並びを変えるだけの矯正治療ではなく、顎顔面口腔を健康に育成する矯正治療が対象になります。

その矯正治療の中でもRAMPAという矯正治療法は非常に効果的です。