いびき・睡眠時無呼吸症候群
１．睡眠時無呼吸症候群とは
睡眠時無呼吸症候群とは眠っている間に呼吸が止まってしまう病気です。
医学的には10秒以上の気流停止を無呼吸とし、この無呼吸が一晩の睡眠（7時間の睡眠時間）に30回以上、もしくは1時間当たり5回以上あれば睡眠時無呼吸として定義されています。（ただし睡眠時無呼吸症候群の診断を得るためにはは必ず睡眠時無呼吸症候群の診察を行っている医師の診察を受けてください。）
睡眠時無呼吸症候群の日本国内での患者数は一説では300万人以上（糖尿病患者数に匹敵する数）いると言われている一方、実際に治療を受けている方は50万人にも満たない現状です。
睡眠時無呼吸が生じる原因は大きく分けて2通りあります。
1つ目は、空気の通り道である上気道が物理的に狭くなり呼吸が止まってしまう閉塞性睡眠時無呼吸タイプ（OSA）で、睡眠時無呼吸症候群のほとんどの方がこのタイプです。
2つ目は、呼吸中枢の異常による中枢性睡眠時無呼吸タイプ（CSA)です。
睡眠時無呼吸症は十分睡眠時間を取っているのにきちんと寝られないため、日中に強い眠気を生じ仕事や勉強のパフォーマンスを大きく妨げます。
２．いびきの発生メカニズム
”いびき”の主たる原因は空気の通り道である上気道が何らかの原因で狭くなるためです。狭い空間を空気が通過しようとすると抵抗が大きくなり、その部位の粘膜が振動して生じた音が”いびき”です。
よって”いびき”をかいている瞬間は不十分かもしれないけれど呼吸はできている状態です。
しかし”いびき”をよくかく方の中には”いびき”と”いびき”の間に著明な睡眠時無呼吸を起こしている方が少なくありません。
このような方の動作パターンは以下の通りです。
- 完全に上気道が閉塞して睡眠時無呼吸が始まります。
- そのまま睡眠時無呼吸の状態が持続すると無意識に苦しくなり”強い食いしばり”を生じます。
- さらに睡眠時無呼吸の状態が持続するともっと苦しくなって”いびき”を生じさせながら無理やり呼吸を再開します。
このように”いびき”、”睡眠時無呼吸”、”歯ぎしり”という３つの現象はとても密接に関わっており、我々歯科医院が大いに活躍していく場面です。
３．睡眠時無呼吸症の治療法
①外科的手術
喉には”アデノイド”や”口蓋扁桃”といったリンパ組織があります。このリンパ組織が肥大することによって上気道を閉塞させてしまうことがあります。
これらのリンパ組織は小児期に肥大していても大人になると自然に縮んでくる場合とそうで無い場合があります。
このリンパ組織の肥大が原因で睡眠時無呼吸が生じる場合、外科手術によって摘出する場合があります。
②CPAP
経鼻的持続陽圧呼吸療法の略語でCPAP（シーパップ）と一般的に呼ばれている治療で、睡眠時無呼吸症の治療では最も普及している方法です。
CPAPとは睡眠中の無呼吸を防ぐため気道に強制的に空気を送り込むことにより気道を開かせるものです。
専用の装置からチューブで送られた空気は鼻に装着したマスクから気道へ空気が送り込まれます。
CPAP療法の利点として手術など苦痛を伴う処置が無く、上気道の閉塞についてある程度確実に通気出来る特徴があります。
欠点として、鼻づまりがあると全く役に立たない、鼻マスクの違和感が強く長続きできずにドロップアウトされる方がかなり生じることです。
③マウスピース
睡眠時無呼吸やいびきに対してマウスピースも有効な場合があります。
外科手術やCPAP療法については睡眠時無呼吸症の治療を行っている呼吸器内科や耳鼻咽喉科などの医科医療機関で行われますが、マウスピース療法については歯科医療機関で実施します。
CPAP療法と比較してマウスピース療法は上気道の閉塞を通気させるという点で見るとその効果は弱く、重症例に対しては十分な効果が得られないことがあります。
CPAP療法の最大の欠点と言われているドロップアウトに関して、マウスピースの場合も個人の相性によってドロップアウトが生じることもあります。またマウスピースにはいくつかの種類があり、それによってドロップアウトが生じる頻度が変わってきます。
４．従来の睡眠時無呼吸用マウスピースについて
現在、医科の病院・診療所から睡眠時無呼吸症の検査の結果、文書による紹介状があれば健康保険で睡眠時無呼吸症に対するマウスピースを作ることが出来ます。
しかしこの睡眠時無呼吸症用のマウスピースは、顎関節症の治療で用いる前方整位型スプリントとスプリントとほぼ同じで、かつてこの前方整位型スプリントを数多く装着した私の経験から、このマウスピースは非常に危険だと判断し、当院では現在睡眠時無呼吸症に対して保険診療のマウスピースは行っておりません。
①健康保険で用いる睡眠時無呼吸用マウスピースの原理
健康保険で用いる睡眠時無呼吸用のマウスピースは、下顎を強制的にしゃくらせた状態でガッチリ固定します。
そのことによって舌全体も前方に引っ張られ、結果として気道が開くものです。
②下顎を強制的に前に引っ張り出すリスク
前述の通り、睡眠時無呼吸用マウスピースは下顎を強制的に引っ張り出すので、顎関節症の治療で用いられる前方整位型スプリントとほぼ同じです。
下顎を強制的に前に固定する力は下の前歯に最も強くかかります。
そのためこの装置を長期間使用すると、下の前歯は前方に傾斜してしまいます。
その結果、前歯が強くぶつかるようになってしまい下顎を後ろに下げざる得なくなります。
さらに下顎を前に引っ張り出すと奥歯の噛み合わせは空きますが、その隙間に舌を入れてしまう癖がついてしまって、結果として舌の位置も下がってしまいます。
５．当院で行っているマウスピース療法
①ＴＲＰ（Tongue Right Positioner）の紹介
当院では睡眠時無呼吸のマウスピースとしてTPR (Tongue Right Positioner) というものを採用しています。
このTRPはフランスの矯正歯科医師であるクロード・モクレール先生が、フランスで約40年間にも及ぶ臨床実績から開発され、診査診断・マウスピース・トレーニングなどが全てシステム化されています。
TRPの優れた特徴は以下の通りです。
- 既にフランスで40年以上の臨床実績がある
- 脂肪だらけの舌の筋肉を器質的に改善する
- 理想的な舌の位置を能動的に獲得できる
- 装着時間に制限が無く、1日中使用可能
- 咬合面を覆わないため咬合を悪化させるリスクが無い
- CPAPや他のマウスピースで見られる筋肉の廃用（衰え）が無い
- 不正咬合・顎関節症の方にも使用できる
- 歯科医師等に対する厳格な研修プログラムがある
②TRPの作用
睡眠時無呼吸は舌の後下方への沈下によって気道が閉塞することによって生じます。
この舌の後下方への沈下は舌の機能不全・悪習癖が原因ですが、長年連れ添った舌の機能を治すことは非常に困難です。
このTRPは図のように正常な舌の生理的位置と機能を取り戻すためにシステム化されています。
＊TPRシステムは保険外診療になります。
６．TRPマウスピースとCPAPとの費用の比較
TRPマウスピースは健康保険外診療で検査代と10回分の診察代を含めて200,000円（税別）になります。
11回目以降の診察代は3,000円（税別）いただいておりますが、不要であることが大半です。
一方、CPAPの費用は健康保険が適用されますが、診察代とレンタル代を合わせて月額約5,000円かかります。年間だと約60,000円かかります。
またCPAPのレンタルを継続するには毎月の診察が必要で、通院に伴う時間的ご負担も大きくのしかかります。
このCPAPはほぼ一生使い続けることになるため毎年6万円の費用と毎月の通院という二重のご負担も一生続くことになります。
TRPマウスピースによってCPAPから離脱できると、5年間で約30万円もCPAPのレンタルに係る費用を削減することができます。
そう比較していただければTRPマウスピースの20万円は費用対効果が優れた治療法になります。